初診のご予約 | skin care clinic 美のかほり/シミ・シワ・たるみ治療/新橋・汐留

TEL03-5776-1112

完全予約制（不定休）

月･水･金10:00～18:00
土･祝日10:00～17:00

ご予約 お問い合せ

初診のご予約reservation

  1. スキンケアクリニック美のかほり HOME
  2. 初診のご予約

ネットからのご予約につきましては、当院からのメールまたはお電話にて、ご予約日時を確定させていただいております。
当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話にてご予約ください。

※ご入力完了後、当院より確認メールをお送りいたします
※メールが届かない場合は、迷惑メール設定等をご確認ください
（info@binokaori.com）

はじめて当院を受診される方へ

当院は、院長がカウンセリングから施術までを一貫して行う完全予約制・マンツーマン診療のクリニックです。
限られた診療枠の中で、お一人おひとりに十分なお時間を確保するため、初診のご予約は下記フォームよりお申し込みください。
内容を確認後、仮予約のご案内を差し上げます。
ご返信をもって本予約確定となります。

予約内容（初診の方）のご入力

  • 入力
  • 内容確認
  • 送信完了
お名前※
※本名のフルネームでお願いいたします。
フリガナ※
※カタカナにてお願いいたします。
ご紹介者のお名前
（ご紹介者がいらっしゃる場合）
性別※ 　 　
生年月日※ 年　月　日
ご職業※
※治療内容の参考としてお伺いします
※「その他」を選択された方は、差し支えなければ簡単にご記入ください
ご連絡先メールアドレス※
ご連絡先メールアドレスの確認※
ご連絡先電話番号※ -
-
※当日連絡が取れる番号をご入力ください
郵便番号※
ご住所（市区町村）※
※市区町村までの入力をお願いいたします。（郵便番号入力で自動入力）
ご住所（番地）※
※番地以降の入力をお願いいたします。
ご予約内容
ご希望内容※ 　
ご希望日時※

平日は10:00-17:00、土祝は10:00-16:00までの時間帯でご予約をお願いいたします。

第一希望　　


第二希望


第三希望　　

※ご希望に完全に一致する枠がない場合、
診療内容を考慮したうえで、最も近いお時間をご提案させていただくことがあります

カウンセリング内容
ご相談内容※（複数選択可） 【肌のお悩み】







【エイジングに関するお悩み】





【その他のご相談】




現在のお悩み・ご希望が
あればご記入ください（任意）		 （例：気になり始めた時期、改善したいポイント、治療に関するご希望など）
※ほくろ・イボのご相談の場合は、おおよその個数や部位をご記入ください。
今回の診療について（任意）




※治療内容を制限するものではありません
※診察のうえ、最適な治療をご提案いたします